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“최근 발달지연 관련 보험금 청구가 급증하면서 올해 1분기 지급액만 270억원을 넘어섰다”
어린이보험 점유율 1위 현대해상이 발달지연 관련 실손보험금 지급을 둘러싼 꼼수 논란에 억울하다는 입장을 내비쳤다.
현대해상 관계자는 알파경제에 “단순 질병코드 ‘R코드’ 청구 증가는 물론, 일부 의료기관의 과잉 진료 및 부당 청구 사례까지 확인돼 민간자격 치료에 대한 보험금 지급 기준을 강화할 수밖에 없었다”고 말했다.
28일 금융감독원이 국회 정무위원회 오기형 의원실에 제출한 자료에 따르면, 현대해상의 발달지연 관련 실손보험금 지급액은 2020년 219억원에서 2023년 957억원으로 4년 새 4.5배 급증했다. 올해 1분기에도 270억원을 지급하며 증가세가 이어지고 있다.
현대해상을 제외한 올해 1분기 발달지연 실손보험금 지급액은 메리츠 화재가 61억 1천만원, KB손해보험이 31억3천만원, 삼성화재가 29억 2천만원, DB손해보험이 24억 2천만원이다.
◇ “민간자격자 치료, 일률적 거부 아냐”
현대해상은 지난해 5월부터 민간자격자의 치료에 대한 보험금 지급을 중단했다. 현행 의료법상 의료인이 아닌 자의 의료행위는 불법이라는 이유에서다.
하지만 소비자들은 민간자격자의 치료도 의사의 지도·감독 하에 이뤄지는 만큼 보험금 지급 거절은 부당하다며 반발하고 있다. 일부 가입자는 현대해상을 상대로 ‘발달지연 아동 실손보험 치료비 부지급’ 소송을 제기했고, 지난 8일 서울중앙지법에서 1차 변론기일이 열렸다.
현대해상은 “민간자격자의 치료는 의료법상 의료행위로 인정되지 않아 실손보험 표준약관상 보장 대상이 아니다”라며 “이는 타사도 동일하게 적용하는 기준이며, 보험금 지급 심사 또한 대동소이하다”고 강조했다.
이어 그는 “단 한개의 질병에서 1분기에만 270억이면 1년에 1200억원이다. 어린이 가입자는 늘어나지 않고 있는데 보험금 추이가 급격히 늘어나고 있기 때문에 심사가 면밀할 수밖에 없다”라고 설명했다.
그러면서 “민각자격자의 치료에 대한 보험금 지급을 일률적으로 거부하고 있지 않다”며 “평가에 따라 지급하고 있다”고 덧붙였다.
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◇ “의료자문, 800만 건 중 0.06%에 불과”
소비자들은 현대해상이 어린이 발달지연 치료가 1년 이상 지속되면 의료자문을 획일적으로 요구하고 있다고 주장했다. 이들은 상급종합병원이나 종합병원에서 주치의 진단을 받은 경우까지 일률적인 잣대로 의료자문을 보내고 있다고 분노했다.
현대해상은 이에 대해 “보험금 지급의 객관성과 공정성을 확보하기 위한 정당한 절차”라며 “의료자문은 전체 보험금 청구 건인 800만 건 중 0.06%에 불과하며, 그중에서도 90% 이상은 의료자문을 받고 보험금이 지급된다”고 설명했다.
또한 “의료자문 결과에 이의가 있는 경우 제3의료기관 자문을 통해 재심사를 받을 수 있는 절차도 마련돼 있다”며 “공시도 다 되고 있다”고 강조했다.
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