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[알파경제=김지현 기자] 최근 A씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰메는 단순 창상봉합술(변연절제 미포함)을 시행했다. A씨는 수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다.
수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 받은 경우에만 지급된다.
금융감독원은 23일 상해·질병보험과 관련된 민원사례를 안내하며 유의사항을 공개했다.
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◇ 수술보험금은 약관에서 정하는 수술만 해당
상해·질병보험에서 진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고 약관에 명시된 방법에 따라 진단이 확정된 경우에만 지급된다.
우선 수술비 보험금은 ‘수술’이라는 명칭과 관계없이 약관에서 정한 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 지급 받을 수 있다.
약관에서는 ‘수술’을 의료기구를 사용해 생체에 절단이나 절제를 행하는 직접적인 치료 목적으로 정의한다. 다만 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외된다.
입원비 보험금은 치료를 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 가능하다.
입원비는 약관상 지급일수 한도가 있으며, 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
또 동일한 상해 또는 질병 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에도 이를 1회 입원으로 간주해 각 입원 일수를 합산하기 때문에 유의해야 한다.
암 입원비는 암수술이나 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 지급될 수 있다는 점도 중요하다.
약관상의 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등으로 진단이 확정된 경우에만 진단비가 지급되며, 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단 확정을 받지 못하면 지급되지 않을 수 있다.
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◇ 암 보험금 병리·전문의 진단 필수
특히 암 보험약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단확정을 해야 한다.
전문의 자격증을 가진 자가 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사를 통해 현미경 소견을 기초로 진단을 확정해야 한다고 규정하고 있다.
뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다.
후유장해 보험금은 상해 또는 질병 치유 후 신체에 남아있는 영구적인 훼손 상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며, 일시적인 장해는 제외된다.
그러나 그 기간이 5년 이상인 경우 일부 보험금이 지급될 수 있다.
보험가입 전에 이미 존재하던 후유장해와 동일 부위에서 발생한 후유장해는 이를 감안해 일부 보험금만 지급될 수도 있는 점도 유념해야 한다.
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