4세대 실손보험, 다음달부터 비급여 이용량 따라 할인·할증된다

/제공=금융위원회

다음달부터 4세대 실손의료보험 가입자는 비급여 이용량에 따라 비급여 보험료가 할인 또는 할증된다.

금융위원회는 다음달 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신시 ‘비급여 의료 이용량’과 연계해 ‘비급여 보험료’가 할인·할증된다고 6일 밝혔다.

지난 2021년 출시된 4세대 실손의료보험은 상품구조를 ‘급여’와 ‘비급여’로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 급여는 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되지만, 비급여는 비급여 보험금과 연계해 차등 적용된다.

비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보를 위해 출시 이후 3년 간 유예돼 왔고, 다음달 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

할인 대상자는 직전 1년 간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자다. 금융당국은 가입자 중 약 62.1%가 비급여 보험금을 수령하지 않은 것으로 추정했다. 할인율은 할증대상자의 할증 재원에 따라 결정된다.

비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우에는 할인·할증이 적용되지 않고, 기본 비급여 보험료가 부과된다.

반면 직전 1년 간 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상인 경우에는 금액에 따라 비급여 보험료가 할증된다. 100만~150만원의 경우 100%, 150만~300만원은 200%, 300만원 이상인 경우에는 300%가 할증되는 식이다. 가입자 중 약 1.3%가 100만원 이상 비급여 보험금을 수령한 것으로 추정된다.

할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하는 구조로, 할인율은 약 5% 내외일 것으로 예상된다.

의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 △국민건강보험법상 산정특례대상질환 △노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정시 제외한다.

비급여 보험료 할인·할증등급은 1년동안만 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정된다.

각 보험회사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리하여 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 구축·운영한다. 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등을 확인할 수 있다.