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올 7월부터 4세대 실손의료보험 비급여 보험료가 이용량에 따라 할인 또는 할증된다.
금융위원회와 금융감독원은 비급여 과잉진료 방지를 위해 다음 달부터 4세대 실손보험(2021년 7월 출시)의 비급여 보험료를 5등급으로 나눠 차등 적용한다고 6일 밝혔다.
보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상~150만 원 미만인 경우 100%, 150만 원 이상~300만 원 미만인 경우 200%, 300만 원 이상인 경우 300% 각각 보험료가 할증된다. 반면 비급여 보험금 수령액이 전무한 경우 보험료를 약 5% 내외 깎아주고, 수령액이 100만 원 미만이면 기존 보험료가 그대로 유지된다. 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금지급 실적이 기준이다. 할인 대상자의 보험료 할인을 위한 재원은 할증대상자에게 거둔 할증액으로 충당한다. 다만 취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례 대상 질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 등급을 산정할 때 제외된다.
금융 당국은 보험료 차등 적용으로 인해 5% 내외 할인 혜택을 받는 실손보험 가입자는 62.1%에 달하지만, 할증 대상자는 1.3%에 불과할 것으로 추정했다. 나머지 36.6%는 보험료가 그대로 유지될 것으로 예상했다.
보험사들은 보험료 할인·할증 시스템 도입을 위해 비급여 보험금 조회시스템을 구축·운영한다. 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험사 웹사이트나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액과 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외신청을 위해 필요한 서류 등을 확인할 수 있다.
4세대 실손의료보험은 상품구조를 급여와 비급여로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 비급여 보험료 차등 적용은 3년간의 유예 끝에 다음 달 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 시행된다. 전체 실손보험 중 4세대가 차지하는 비중은 10.5% 수준이다.
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