[메디컬투데이=남연희 기자] 지난해 실손보험 지급보험금이 14조원을 넘겼다. 특히 무릎 줄기세포 주사가 실손보험의 적자 주범으로 지목되고 있다.
국회 정무위원회 소속 더불어민주당 강훈식 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 ‘개인 실손의료보험 지급보험금 현황’ 자료에 따르면 지난 한 해에만 14조813억원이 지급된 것으로 집계됐다. 2020년 11조1113억원에 달하던 실손보험 지급보험금이 3년 만에 26.7% 불어나며 14조원을 넘어섰다. 2022년(12조8868억원) 보다도 8.5% 늘어난 규모다.
이 기간 보험 가입자 수는 크게 변동이 없었다. 2020년 3925만명에서 2022년 3997만명으로 소폭 증가한 후 지난해 1분기 4002만명으로 불어나며 그해 3분기까지 4013만명까지 늘었지만 4분기에는 3997만명으로 다시 줄었다.
비급여 과잉 진료로 보험금이 늘어난 탓이다.
실제로 지난해 실손보험 지급보험금 중 비급여 규모는 8조126억원에 달하며 압도적으로 높다. 전체 실손보험금 지급금 중 56.9%가 비급여로 나갔다. 또한 2020년 7조732억원, 2021년 7조8742억원, 2022년 7조8587억원으로 매년 증가 그래프를 그리고 있다.
비급여 실손보험금 상위 항목에 비급여 주사료(28.9%), 근골격계질환 치료(28.6%), 질병치료 목적의 교정치료(3.1%) 등이 꼽혔다.
금감원은 “2022년 백내장 대법원 판결 등으로 다소 감소했던 비급여 지급보험금이 다시 증가세로 전환됐다”며 “무릎줄기세포주사 등 신규 비급여 항목이 계속 출현하는 등 전체 실손보험금 중 비급여가 여전히 높은 비중을 차지하고 있다”고 분석했다.
이에 따라 지난해 실손보험의 보험 손익이 1조9738억원 적자를 냈다. 1년 전(1조5301억원) 보다 적자 규모가 4437억원이나 불어나 2조원에 육박하는 수준에 이르렀다.
최근 보험업계에서는 무릎줄기세포주사가 적자 주범으로 지목되고 있다. 지난해 7월 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 ‘무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사’는 치료비를 실손보험으로 보장받을 수 있게 됐다.
그러자 무릎주사 보험금 청구건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1800건(누적 4만6000건)으로 월평균 95.7% 증가했다. 이 기간 중 보험금 지급액도 1억2000만원에서 63억4000만원으로 월평균 113.7% 증가했다.
보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산중이며, 3개 한방병원의 청구금액 비중이 18%에 달했다. 보험금 청구건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2600만원으로 병원별 편차가 크게 나타났다.
이에 금감원도 신의료기술은 실손보험 보상 대상이지만 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않으면 보상을 못 받을 수 있다며 소비자 경보를 발령했다.
신의료기술 관련 보건복지부 고시에서 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료대상 등을 정하고 있는데 보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 신의료기술 치료를 받는 사례가 빈번하다.
신의료기술은 건보법상 법정비급여로서 실손보험 보상대상이나 관련 고시와 다르게 시행될 경우 법정비급여에 미해당 된다.
보건복지부 고시(제2023-128호)에 의하면, 골수 흡인물 무릎주사 치료는 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있다.
KL등급은 무릎 골관절염의 정도를 평가하는 분류체계(0~4등급)로서 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아지는 증상은 2~3등급에 해당하며, ICRS 등급은 국제연골재생협회(ICRS)의 연골 손상 정도에 대한 분류체계(0~4등급)로서 연골이 50% 이상 손상된 경우는 3~4등급에 해당한다.
증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 상기 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
정부는 대통령 직속 의료개혁특별위원회를 발족하고 적정 의료 이용·공급 체계 구축을 위한 비급여 관리와 실손보험 개선 방안을 논의해 나갈 예정이다.
금융당국은 최근 보험산업의 주요 문제점으로 실손보험의 경우 과잉진료와 선량한 보험가입자의 급격한 보험료율 인상 등을 지목했다.
이에 보험업계와 ‘보험개혁회의’를 출범하고 관계기관 간 의료개혁 논의와 연계한 상품개선 모색의 필요성과 보험사기 및 보험금 과소지급에 따른 민원 등 민생 관련 집중 점검에 나선다는 계획이다.
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